援助活動の報告
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１　援助実施日時　　　　　　　　　年　　　月　　　日（　　　）

２　援助依頼
子 ど も の 名 前	性　別	歳	時　　　間	体 温	
	男・女		     ：    ～     ：     （   時間    分）		
	男・女		     ：    ～     ：     （   時間    分）		
	男・女		     ：    ～     ：     （   時間    分）		

３　援助活動内容
時　間	内　　　容	感　想　な　ど	
			
(注) 内容欄には、来宅、保育園(幼稚園)へ送り、迎え、食事（おやつ、ミルクなど）、排泄、睡眠、遊び、
帰宅などを、感想欄には、感じたことや子どもの様子などを記入してください。

４  報　酬
【報酬】  　　　   　円

	【内訳】単価（　　　　　　　　　）×（　　　　　　時間）
単価（　　　　　　　　　）×（　　　　　　時間）
送り迎えの場合の料金　　　　　　　　　　　　円	

５  その他
 交　 通 　費　　　　　　　　円
 食費（おやつ）　　　　　　　円	キャンセル料　　　　　　　　　　円
その他（　　　　) 　　　　　　　円	

 合計　　　　　　　　　円	

提供会員
会員番号　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　   	依頼会員
会員番号
氏　　名　　　　　　　　　　　　   	

福岡ファミリー・サポート・センター